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投保商业重疾险,社会保险的报销方式

2019-06-27 14:12:16 分类:保险知识    

梁先生,30岁,有社会保障。2009年,他为一家公司投保了健康保险计划,保险金额12万元,重点疾病保险金8万元,年保费5573元。去年夏天,梁先生头痛,后来被诊断为“神经胶质瘤(脑癌)”。梁先生曾三次入院治疗上述疾病,住院总费用86177元,社会保险费用35703元,个人费用5574元。

根据合同规定,保险公司将赔偿梁先生20万元。通过比较以上数据,不难发现,社会保障、住院医疗保险的补偿与商业性重病保险的补偿有很大不同。保险专家介绍了社会保险的报销方式。社保住院医疗报销的资金来源于社保统筹基金,为了控制医疗费用上涨过快和卫生资源浪费,社保局一般会作如下规定:

规定协调基金内未缴纳的药品、物品为自付药品或者自付物品。在上述病例中,梁先生在三家医院使用了一种抗脑癌药物,这完全是他自己付费的,药丸超过300元,梁先生共吃了90粒药丸。这种药单独花费超过29元000元。还有其他自费的药品,花费数百元。总成本800元以上,总成本31026元。

起付线:又称扣除保费,它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准,低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负,超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付。广州市在职人员在三级医院住院治疗的起付线是2000元,梁先生三次住院需自付12767元。

按比例分担:又称共付保险,即保险机构和被保险人按一定比例共同偿付医疗费用,这个比例可以是固定的,也可以是变动的。如某些药物和医用材料虽属公费范围,但个人还需自费一部分,从50%-90%不等,梁先生此项支出900多元;某些项目的治疗费用报销80%,梁先生需自费4000多元;CT、MRI检查费用社保报销70%,个人自费30%即1341元。合计自费6681元。

封顶线:也叫限额保险,是与起付线相反的费用分担方法。该方法先规定一个费用封顶线,社保只偿付低于封顶线以下的费用,超出部分由参保人或参保人与其单位共同分担。

商业重疾险是定额给付型险种

专家表示,商业重疾险是定额给付型险种,只要达到保险合同约定的条件保险公司就要赔付。专家表示,梁先生投保的是一款两全保险和附加卮蠹膊”O眨?渑飧兜奶跫?牵喝绻?槐O杖擞诒竞贤?┓⑷掌鸹蜃詈笠淮胃葱?掌?0天后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项符合重大疾病定义的疾病,保险公司就要按合同约定赔付重大疾病保险金。

在上述病例中,梁先生是第一个开发和诊断脑癌的人。脑癌是符合恶性肿瘤定义的主要疾病,并已通过90天的观察期。即使他没有去医院,也没有传播,他将不得不支付保险公司。

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